Druki


Druki na okres świadczeniowy / zasiłkowy 2017/2018

 

Świadczenie wychowawcze

Formularze na nowy okres, rozpoczynający się 1 października 2017 r.

 


 

Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego

Formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada 2017 r.

 

 Opis pliku 
1.Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku
2.Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
3.Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.)
4.Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS
5.Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
6.Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
7.Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
8.Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania
9.Oświadczenie wnioskodawcy do świadczeń rodzinnych
10.Zaświadczenie o dochodzie dla osób zgłaszających uzyskanie dochodu
11.Oświadczenie o dochodzie dla osób zgłaszających uzyskanie dochodu
12.Wniosek o przekazywanie świadczeń

 

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe)

Formularze dla osób, które złożą wniosek od 1 listopada 2017 r.

 

 Opis pliku 
1.Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
2.Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
3.Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.)
4.Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS
5.Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
6.Zaświadczenie lekarskie potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka
7.Zaświadczenie o dochodzie dla osób zgłaszających uzyskanie dochodu
8.Oświadczenie o dochodzie dla osób zgłaszających uzyskanie dochodu
9.Wniosek o przekazywanie świadczeń

 

Zasiłek pielęgnacyjny

 


 

Świadczenie pielęgnacyjne

Formularze dla osób, które złożą wniosek od 1 listopada 2017 r.

 


 

Świadczenie rodzicielskie

Formularze dla osób, które złożą wniosek od 1 listopada 2017 r.

 


 

Świadczenie „Za życiem”

 


 

Fundusz alimentacyjny

Formularze na nowy okres świadczeniowy, rozpoczynający się 1 października 2017 r.

 

 Opis pliku 
1.Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
2.Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
3.Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.)
4.Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS
5.Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
6.Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów
7.Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny
8.Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów
9.Oświadczenie wnioskodawcy do funduszu alimentacyjnego
10.Zaświadczenie o dochodzie dla osób zgłaszających uzyskanie dochodu
11.Oświadczenie o dochodzie dla osób zgłaszających uzyskanie dochodu
12.Wniosek o przekazywanie świadczeń

 

Specjalny zasiłek opiekuńczy

Formularze na nowy okres świadczeniowy, rozpoczynający się 1 października 2017 r.

 

 Opis pliku 
1.Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
2.Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
3.Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.)
4.Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS
5.Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
6.Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
7.Zaświadczenie o dochodzie dla osób zgłaszających uzyskanie dochodu
8.Oświadczenie o dochodzie dla osób zgłaszających uzyskanie dochodu
9.Wniosek o przekazywanie świadczeń